外した 4 本のボルトが戻らなかったのに、ドアプラグはなぜ累計 154 サイクルまで外れなかったのか：アラスカ航空 1282 便、始まりは起票されなかった取り外し記録

4 本のボルトが止めるのは一方向だけ

ボーイング 737-9 の胴体には、主翼の後ろの左右に長方形の開口が一つずつあり、必要なら非常口ドアを取り付けられます。その非常口が要らない座席配置の機体には、より軽く構造の簡単なドアプラグを付けます。 事故機は左右ともプラグでした。プラグは幅約 29 インチ、高さ約 59 インチ（約 74 × 150 cm）、主にアルミニウム合金製で、報告書は主要構造要素（principal structural element）としています。 客室の内側から見ると、その部分の内装パネルは他のパネルとよく似ていて、プラグの輪郭は見えません。

プラグは二組の部品で固定され、それぞれが一方向を受け持ちます。外向きは 12 組のストップ金具が受け持ち、左右に 6 組ずつあります。プラグ側のストップ金具にはストップピン（stop pin）があり、胴体フレーム側ストップ金具のストップパッド（stop pad）の内側に当たります。 与圧でプラグを外へ押す力は、この 12 組のストップが受けます。上向きを止めるのが 4 本のボルトの役目です。

なぜプラグに「上向き」を止める部品が要るのでしょうか。開けるときの経路が上向きだからです。報告書の説明では、整備で開けるには割りピン、溝付きナット、4 本のボルトを外し、プラグを持ち上げて、 アッパーガイド金具を胴体側のガイドローラーより上へ出し、同時に 12 本のストップピンをストップパッドより上へ出します。ガイド金具がローラーを越えた時点で、ストップ金具はストップパッドより約半インチ上に出ています。そのあとプラグの上端を外へ押すと、 下端がロワーヒンジを中心に回って開き、ストラップで開き角は最大 15° に制限されます。左右のロワーヒンジには持ち上げ補助ばねがあり、それぞれ完全に縮んだときに約 50 ポンドの力を出し、プラグを持ち上げた位置に保つのを助けます。

言い換えると、与圧による外向きの力はストップが止め、この 4 本のボルトの設計上の役目はプラグの上方移動を防ぐことです。プラグをストップの裏に留め、ストップが効かなくなる位置まで上がらないようにしています。 事故後にボーイングが行った技術レビューでは、このボルトの組には余裕もありました。垂直移動止めボルトが 1 本だけ（ほかの 3 本がない）でもプラグの上方移動は防げ、アッパーガイドトラックボルト 2 本だけでも、ストップピンがストップパッドから外れない範囲に動きを抑えられます。 止めボルト 1 本だけの配置でも止まるなら、事故機では何本なかったのか。4 本ともありませんでした。

ボルト穴に、ボルトが当たった損傷がない

プラグは飛行経路に沿って地上に落ち、ほぼ原形をとどめて回収されました。NTSB の材料試験所はプラグと胴体から取り外した関連部品を調べましたが、4 本のボルトも、それぞれの座金、溝付きナット、割りピンも見つかりませんでした。 「見つからない」だけでは、もともとなかった証拠になりません。飛行中に外れたときに落ちた可能性もあります。報告書が頼ったのは別の種類の証拠で、そこにあった部品には力を受けた跡が残り、ボルトがあるはずの穴には残っていなかった、という点です。

まず跡が残った部品です。12 組のストップ金具とストップパッドはすべて残っていましたが、ストップピンの下側とストップパッドの上側に対応する滑り接触の跡があり、その向きは、プラグがまず上へ動き、ストップピンがストップパッドを完全に越える前に外へ動き、さらに上、外、後ろへ外れたことを示していました。 2 つのアッパーガイド金具はいずれも内壁が縦に割れ、割れは内側のボルト穴を通っていました。変形は弧状で内向き・上向きで、ガイドローラーが内壁を突き破ったことと一致し、破面は過荷重で、既存の亀裂はありませんでした。 後側ロワーヒンジガイド金具の取付けフランジは上側 2 か所の取付け穴で割れ、下側 2 本の取付けボルトも破断しており、前側の取付け位置にも似た損傷があり、破面にはねじりの負荷の特徴がありました。後側ロワーヒンジ金具の軸は内側へ約 3.7°、前側の軸は約 0.4° 曲がっていました。

次に跡がなかった部分です。2 つのアッパーガイド金具のボルト穴は、穴の内面にも周囲にも、ボルト、座金、ナットによる変形や塗膜の乱れがありませんでした。前側ロワーヒンジ金具の止めボルト穴も変形していません。 後側ロワーヒンジ金具の外側の穴は伸びて小さな亀裂がありましたが、それは軸の曲げによるもので、軸にも穴の内面にも止めボルトが当たった跡はありませんでした。 NTSB の損傷の分析によれば、飛行中にボルトがあれば、プラグを上へ、外へ動かす力はまずボルトにかかり、穴の縁に押し付けた跡が残るはずです。

逆向きの手がかりもあります。アッパーガイド金具のボルト穴の周りには、かつて座金が当たっていたことと一致する薄い円形の跡があり、金具が一度は取り付けられていたことを示しています。これは製造記録と合います。 プラグを製造・取付けしたのは Spirit AeroSystems で、ウィチタ工場は 2023 年 7 月 28 日に最終閉鎖を完了し、製造指示の「close and verify」工程には 2 本のアッパーガイドトラックボルトと 2 本の垂直移動止めボルトの取付けが含まれていました。 NTSB の結論は二つの文に分かれています。4 本のボルトは、プラグが上へ動いてストップパッドから外れる前からなかった。ボルトは胴体がボーイングに引き渡される前には付いていて、その後の製造過程でプラグを開けたときに外された。

ボルトなしで、プラグは何でその位置にとどまったのか

ボルトが 9 月に外されていたとすると、この機体は 2023 年 10 月 31 日に引き渡され、11 月 11 日に就航し、事故までに 510 飛行時間、154 サイクルを重ねていますが、それまでプラグは外れていません。 NTSB は、引き渡し後にアラスカ航空が左プラグを開ける整備、点検、改修をした証拠を見つけていません。プラグは何でその位置にとどまっていたのでしょうか。

調査チームは、同じ機体の右側プラグで試しました。工場での取付け以降に開けられた証拠も記録もないプラグです。4 本のボルトを外してもプラグは動きませんでした。ゲージで上へ 120 ポンド（ゲージの上限）引いても動かず、 2 人で力を加え、推定 150 ポンドを超えたところでようやく上へずれてストップから外れました。何度か動かした後も、動かすのに必要な力はゲージの上限を超えたままでした。 プラグの公称重量は 63 ポンドなので、この試験で最初に動かすのに要した推定の静的な力は、自重の 2 倍を超えていました。

それでも最後には上がったのはなぜか。報告書の推論は飛行中の動的荷重です。ボーイングの動荷重グループは、最後の 9 便のクイックアクセスレコーダー（QAR）の垂直加速度からプラグにかかる慣性荷重を推定しました。 106,008 個の値のうち最も小さいものは 0.40〜0.45 g の 1 回で、プラグの実効重量は約 25 ポンドにまで下がります。0.45〜0.50 g は 2 回ありました（推定誤差は約 ±0.15 g）。 報告書の結論は、通常運航の振動と機体のたわみによる動的荷重が、プラグを少しずつ上へ動かした可能性が高い、というものです。 現物にも動いた跡がありました。プラグ上部内側のシール接触部の近くに、ほこり、汚れ、ワセリンがたまった平行な黒い線が何本も残っており、NTSB はそれを、それまでの飛行でプラグが段階的に上へずれた証拠と読んでいます。

プラグの位置の変化は測れるのでしょうか。外側の隙間で測っています。ボルトを外した右側プラグで下端外側の隙間を測ると、完全に下がった位置で 0.079 インチ、中間で 0.315 インチ、ストップピンとストップパッドが「不安定」になる位置で 0.630 インチ（約 16 mm）でした。 これは外側の隙間で、報告書はそれをプラグの上方移動量に換算しておらず、1 便ごとにどれだけ上がったかも書いていません。積み重なる仕組みは仮の数字で見られます。1 サイクルごとにプラグが 0.004 インチ（約 0.1 mm、目では分からない）だけ上がると仮定すると、 100 サイクルで 0.4 インチ（約 10 mm）になります。これは事故の再現ではなく、1 回では見えないずれも、回数が重なれば見える量になることを示すためのものです。

上がっていく途中で誰かが気づけたのでしょうか。報告書は、出発前の通常の機外点検では容易には発見できなかった（not readily detectable）と判断しています。 引き渡し後、整備記録には与圧系統の AUTO FAIL ライト点灯が 3 回記されていました（2023 年 12 月 7 日、2024 年 1 月 3 日と 4 日。客室圧力コントローラーのデータでは 2023 年 11 月 10 日を加えた計 4 便）。コントローラーのメーカーによれば、故障の特徴はコントローラー内の通信チップ（UART）の間欠的な故障と一致します。 設計上は予備のコントローラーが引き継ぎ、QAR データのある直近 2 回でも引き継ぎと客室圧力の制御に乱れがないことが確認されています。報告書は、プラグのずれと関係した証拠を見つけていません。

9 月の 2 日間：プラグは開けられ、閉じられた

ボルトがどう外されたかは、2023 年 9 月のレントン（Renton）工場にさかのぼります。胴体は 8 月 31 日にウィチタから到着し、9 月 1 日、ボーイングの作業者が取付け計画（IP）「OK to Install Blankets」の定例点検で、 左プラグ前方のエッジフレームにある 5 本のリベットの施工不良を見つけ、不適合記録（NCR）と手直し指示（NCO）「Damaged Rivets」を起票しました。リベットは Spirit の外注先が打ったものだったので、手直しは Spirit の現地要員の担当でした。 ただし、そのリベットを交換するには左プラグを開ける必要があり、ボーイングの手順では、完成済みの取付けを外す作業はボーイングの要員しかできず、プラグを扱えるのはドアチーム（door team）だけでした。

9 月 17 日の記録には注目する価値があります。プラグを開けるならまず取り外し記録を書く、という一文が、プラグが開けられる前日にすでにやり取りの記録に出ていました。 ボーイングの業務プロセス指示（BPI）「Perform Part or Assembly Removal」によれば、プラグを開けることは承認済みの取付けを乱す作業にあたり、取り外し記録の起票条件に当てはまります。 報告書は取り外し記録の目的として、すべての発行済みの技術要求どおりに製品を復元すること、承認済みの取付けが乱されたという記録を製造記録システム（CMES）に残すこと、完全な記録で構成の追跡性を確認すること、などを挙げています。

取り外し記録が実際にすることは三つです。その取付けに付いていた以前の品質保証の承認を取り消すこと。取付けを承認できる状態に戻すための各工程と、各工程で誰がサインするか、最後に品質保証が締めることを列挙すること。 そして NCR や NCO と同じく、手直しのきっかけになった取付け計画にひもづくことです。ボーイングの手順では、未解決の例外がひもづいた計画は開いたままになります。4 本のボルトにとって、この書類は「元に戻し、誰かに確認させよ」という指示そのものでした。 CMES にこの取り外し記録はなく、ボーイングがほかの利用可能な記録を探しても、起票された証拠は見つかりませんでした。

誰が開けたのか、報告書は特定できていません。プラグが開けられた朝、ドアチームのマネージャー、ドアチームのマスターリード 1 人、ドアチームのメンバー 3 人がその胴体の作業区域に入場記録を残していました。プラグを開ける役目をふだん担っていた最も経験のあるメンバーは、その 2 日間休暇でした。 マスターリードは聞き取りで、マネージャーに「ミッドドア」を開けるよう言われ、その後「たぶんプラグだ」と言い直されたので、プラグを開けるには専用工具が要る、自分は工具を持っておらず開けたこともない、と答えたと述べています。 閉じたのは 2 直の時間帯で、そのときドアチームは誰も勤務しておらず、手順上プラグを閉じられるのはドアチームだけでした。追加の聞き取りに応じた 17 人のうち、誰が開け、誰が閉じ、なぜ取り外し記録がないのかを知っている人はいませんでした。

なぜ誰も気づかなかったのか：サインは書類にある作業しか見ない

プラグは閉じられ、ボルトは付いていない。その後にもいくつか関門があったのに、なぜどれも止められなかったのでしょうか。報告書の答えは、同じ一つの事実から始まります。この作業の取り外し記録がなければ、ボルトを付け直す工程は書かれず、プラグを閉じたことへの品質保証の検査も行われません。

9 月 20 日に「OK to Install Blankets」の最終品質保証サインをした検査員は、聞き取りで、自分のサインは機体を見るものではなく、その計画の中のリベット手直しに関する工程がすべてサイン済みであることを確認するものだった、と述べています。 報告書の分析では、プラグの取付けが乱されたことを示す取り外し記録がなかったため、彼女は書類に記載された施工上の問題（リベットなど）のサインがそろっていることだけを確認し、プラグの復元は追跡されませんでした。彼女は正しいやり方も述べています。リベットの NCR と NCO を起票した時点で品質保証を割り当て、その手直しに取り外しが必要かを確認し、必要なら NCO に取り外し記録が付いていることを確かめる、というものです。 サインの日には、内装側壁パネルがすでにプラグの上に取り付けられ、ボルトの位置は覆われていました。

もう一つの関門になりえたのが short stamp で、計画の一部だけが完了し、残りの作業が後工程へ持ち越される（traveled）ことを示すためのものです。左側の内装側壁パネルの計画では short stamp が正しく使われ、プラグ周りが未完了であることが明示されていました。 一方「OK to Install Blankets」では、最終工程以外のすべての工程に short stamp が押され、残りの作業が何かは定義されていませんでした。 NTSB は、short stamp は取り外し記録の代わりにはならないが、正しく使われていれば、ボルトがないことに気づく機会がもう一度あったかもしれないと判断しています（finding 22）。 また 9 月 1 日には、断熱ブランケットを取り付ける計画が、前提となる「ブランケットを付けてよい」の計画が終わる前に開始・完了しており、事後のレビューは計画の順序に合っていないとしています。

起票すべき記録がなぜ起票されなかったのか。報告書はプラグを開けた人を特定できなかったので、その人が手順を理解していたかは判断できず、指示書そのものを検討しています。 事故当時、BPI「Perform Part or Assembly Removal」は 50 ページを超え、ほかの指示へのハイパーリンクをいくつも含み、取り外し記録が「要らない」例外のほうが、「要る」ことを示す指示より多く書かれていました。 2013〜2023 年に実質的に 11 回改訂され、2018〜2023 年には 16 件の法令順守案件（ボーイングの自主開示 9 件、FAA の compliance action 7 件）で参照されています。 2020〜2023 年には 12 件の品質アラート（quality alert）の題材になり、2019 年 1 月〜2024 年 4 月には従業員の Speak Up 窓口に関連する報告が 35 件寄せられました。 報告書の結論は、この指示には少なくとも 10 年にわたる記録された順守上の問題があり、FAA が受け入れた是正措置はそれを解決しなかった、というものです。

プラグを開ける作業自体もまれでした。報告書によると、2022 年から 2023 年 9 月までに、レントン工場でミッドエグジットドアプラグを開けるか取り外した取り外し記録がある 737 は 6 機だけで、工場は当時、毎月少なくとも約 30 機を生産していました。 ドアチームの教育は主に OJT で、毎機行う定型作業が中心でした。プラグを開けるような非定型の作業の訓練は、報告書によれば機会しだいで、体系的には組まれていませんでした。

NTSB の推定原因は、製造要員が取り外しの手順を一貫して正しく守れるだけの訓練、指針、監督をボーイングが提供しなかったことで、FAA の順守監視と監査計画の不備が寄与要因とされています。報告書はボーイングの安全管理システムや作業者の経験の低下についても所見を示しています。本ページが扱うのはボルトと取り外し記録の部分だけです。 報告書は、聞き取りの標本が少なかったことと、ボーイングでの長期の作業停止（ストライキ）のため、生産ラインに不当な圧力があったかどうかを含め、ボーイングの安全文化を評価できなかったとも明記しています（finding 27）。

何が変わったか：ボルトがないことを見えるようにする

事故の翌日、2024 年 1 月 6 日に FAA は緊急耐空性改善通報 AD 2024-02-51 を出し、737-9 に対し、プラグを点検し、見つかった不具合を FAA 承認の方法で直すまで飛行を禁じました。対象は 171 機です。 報告書によると、点検した機体のプラグはすべてストップにかみ合っており、2 本のアッパーガイドトラックボルトと 2 本の垂直移動止めボルトも付いていました。 2024 年 11 月 4 日、FAA は新しい取付け計画 2 件を承認し、製造中の機体でプラグの 2 本のアッパーガイドトラックボルト、2 本の垂直移動止めボルト、2 本のロワーヒンジピンボルトが図面どおりに付いているかを点検する工程を加えました。

手順の面では、ボーイングは 2024 年 6 月 12 日にこの BPI を改訂しました。報告書によれば、ほかに取り外し文書がいつ、なぜ必要かを教える訓練を追加し、CMES を変更して、その訓練を終えた人しか取り外しを起票できないようにしました。 2024 年からドアチームの OJT は記録の残る要件になり、新人は指定された作業ごとに、見学し、補助を受けて行い、監督のもとで 10 回行います。製造工程ではプラグの取り外し注意の表示札も使うようになりました。

設計の改良は締結部を直接対象にしています。ボーイングと、プラグの設計を担う Spirit は、三つの変更を含む設計改良を開発しました。

• 二次保持装置（secondary retention devices）を 2 つ追加し、4 本のボルトが付いていなくてもプラグの上方移動を止める。
• この 2 つの装置がかかっていないと、内装側壁パネルが取り付けられない。
• 4 本のボルトにランヤード（lanyard）を付け、外したときにフレームかプラグにぶら下がるようにし、付け忘れの目視の手がかりにする。

報告書が引くボーイングの 2025 年 5 月の情報では、設計の開発は完了し、認証計画と適合性の作業が続いていました。ボーイングは当時、認証後 2026 年ごろに新造機へ適用すると見込み、就航機の改修にはサービスブレティンを出す予定でした。 NTSB はボーイングに、認証を済ませて新造機に適用すること（A-25-26）と、就航機を改修するサービスブレティンを出すこと（A-25-27）を、FAA に、認証後に耐空性改善通報でプラグを装備したすべての就航機の改修を義務づけること（A-25-15）を勧告しました。 あわせてボーイングに、更新した安全リスク管理の手順で BPI の現在と今後の改訂を見直し、取り外し記録がいつ必要かを明確にすること（A-25-28）と、定期訓練を設けること（A-25-29）も勧告しています。

締結部の側から持ち帰れる四つのこと

以下は当サイトの読み方で、NTSB が締結部の利用者向けに書いた提言ではありません。

1. それぞれの締結部品がどの向きの力を止めているかを、まず分ける。この事例では、外向きの力はストップが止め、4 本のボルトが止めていたのはふだんは起きない一つの動きでした。なくてもプラグはすぐには外れず、それ以前の AUTO FAIL の事象もこれとは関係がありませんでした。この種の部品の欠落は、点検と記録、そして適切な目視の手がかりやインターロックで確かめる必要があり、部品のほうから警告が出るとは期待できません。
2. 同じ一つの作業でまとめて外れる部品は、本数だけで冗長を数えられない。技術レビューでは、垂直移動止めボルトを 1 本だけ残した配置でも上方移動を止められました。しかし「プラグを開ける」という一つの作業で 4 本はまとめて外れ、この事例では付け直しのときも 4 本とも戻されませんでした。冗長を評価するときは、本数に加えて、それらが同じ一つの出来事でいっしょになくなるかを問う必要があります。
3. 外した締結部品には、それを取り戻させる書類が要る。取り外し記録の役目は、古い承認を取り消し、付け直しの工程を並べ、誰が検査するかを決めることです。この事例ではそれがなく、最終サインは書類に記載された施工上の問題を確認しただけで、プラグを閉じたことは検証されませんでした。溝付きナットと割りピンのような回り止め部品も同じで、緩みは止めても「一度も付けられなかった」ことは止められません。回り止め部品が何を受け持ち何を受け持たないかは、ロックワイヤはトルクを保つためのものではないし、切れることが目的の場合もあるを参照してください。
4. 当サイトの考えでは、欠落を見えるようにすれば、記憶だけに頼る付け忘れのリスクを下げられる。当時開発された設計改良には締結部の側で二つの要素がありました。外したボルトをランヤードでその場にぶら下げること、二次保持装置がかかっていないと側壁パネルが付かないことです。前者は欠落を目の前に残し、後者は「保持装置がかかっていない」ことで次の工程を止めますが、4 本のボルトがそろっていることを直接示すものではありません。規則は「少なくとも何本のボルト」と求めることはできます。たとえば鉄骨建方に関する OSHA の規定です（吊り索を解く前に梁にはボルト二本を参照）。しかし規則は自分で数えてはくれません。

冒頭の二つの疑問に戻ります。プラグが累計 154 サイクルまで外れなかったのは、ストップが外向きの動きを止め続けていたからで、上へのずれは、NTSB の分析では通常運航の動的荷重で少しずつ進んだ可能性が高いとされています。ボルトが取り戻されなかったのは、起票されなかった取り外し記録から始まり、その背後には報告書が指摘した指示書、訓練、監督の不足がありました。

このページから言えないこと

左プラグを誰が開け、誰が閉じたかは NTSB にも特定できておらず、本ページも推測しません。報告書はボーイングの安全文化を評価できなかったと明記しており、本ページは生産ラインの圧力には触れません。 「1 サイクルあたり 0.004 インチ」は仮定で、報告書には 1 便ごとのずれのデータはありません。0.079〜0.630 インチは右側プラグの試験での外側の隙間で、左プラグの測定値ではなく、プラグの上方移動量と同じでもありません。 報告書は「プラグが開いていたことを示す最も早い証拠」の時刻を二通り書いており（§1.11.2.1.2 は 10:53、§2.3.1 は 10:35）、実際に最初に開けられた時刻は分かりません。本ページは前者を採っています。 設計改良の認証状況は報告書が引くボーイングの 2025 年 5 月の情報までで、その後の状況は当サイトでは確認していません。酸素マスク、コックピットボイスレコーダー、乗員の対応などの章は本ページの範囲外です。 プラグのシールの潤滑にはワセリンが使われ、ボーイングの仕様に合っていませんでしたが、報告書は脱落とは無関係と判断しています。本ページは整備や製造の手順についての助言ではありません。

この記事は六つの手順のどれか一つには収まりません。手順をまたいで出てくるか、組み付けたあとに出てくる話です。ここに行き着く判断がどこで下されているかはねじの決め方にまとめてあります。

よくある質問

アラスカ航空 1282 便のドアプラグのボルトは、緩んで抜け落ちたのですか？

NTSB の最終報告書 AIR-25-04 によれば、違います。4 本のボルトの位置には、ボルト、座金、ナットが当たってできた損傷がなく（穴の縁にある別の変形や亀裂はほかの壊れ方によるもの）、4 本のボルトはプラグが上へ動いてストップから外れる前からなかったと判断されています。ボルトは 2023 年 9 月、レントン工場でリベットの手直しのためにプラグを開けたときに外され、閉じるときに戻されませんでした。

4 本のボルトがないのに、なぜプラグはすぐに落ちなかったのですか？

客室与圧に抗しているのは 12 組のストップで、4 本のボルトはプラグが上へずれるのを止めているだけです。調査チームが同じ機体の右側プラグのボルトを外したところ、プラグは自然には動かず、2 人で推定 150 ポンドを超える力をかけてようやく上へ動きました。報告書は、通常運航の振動と機体のたわみによる動的荷重で、プラグがそれまでの飛行で段階的に上へずれた可能性が高いとし、事故便でストップが不安定になる位置に達して外れたと見ています。事故時の累計は 154 サイクルでした。

事故前の与圧警告灯（AUTO FAIL）は、プラグがずれていた兆候だったのですか？

報告書は関連を示す証拠を見つけていません。点灯は客室圧力コントローラー内の通信チップの間欠的な故障と一致し、設計上は予備のコントローラーが引き継ぎ、データのある直近 2 回では客室圧力の制御に乱れがないことも確認されています。報告書は、プラグの上方へのずれは出発前の通常の機外点検では容易に発見できなかったとも判断しています。

取り外し記録（removal record）とは何で、なぜそれほど重要なのですか？

ボーイングの業務プロセス指示では、承認済みのこのプラグを開ける作業は、取り外し記録の起票が必要な作業にあたります（指示には不要となる例外も並んでいます）。それは元の品質保証の承認を取り消し、取付けを元に戻す各工程と誰がサインするかを並べ、最後に品質保証が締めるものです。この機体の今回の作業では起票されなかったため、ボルトを付け直す工程は書かれず、プラグを閉じたことへの品質保証の検査もありませんでした。

事故後、ドアプラグの設計は何が変わりましたか？

ボーイングと Spirit AeroSystems が開発した改良には、ボルトがなくてもプラグの上方移動を止める 2 つの二次保持装置、装置がかかっていないと内装側壁パネルが付かない仕組み、外したときにその場にぶら下がるよう 4 本のボルトに付けるランヤードが含まれます。報告書が引くボーイングの 2025 年 5 月の情報では開発は完了し、認証の作業が続いていました。NTSB は認証後に対象の新造機へ適用し、プラグを装備した就航機を改修するよう勧告しています。

参考資料

• NTSB（2025）—— In-Flight Separation of Left Mid Exit Door Plug, Alaska Airlines Flight 1282, Boeing 737-9, N704AL、Aviation Investigation Report AIR-25-04
• ロックワイヤはトルクを保つためのものではないし、切れることが目的の場合もある
• 吊り索を解く前に梁にはボルト二本、そしてその規則はトルクを一度も言わない
• ねじ軸より軟らかく作ったナットは、どこまで摩耗したら交換か

本ページは NTSB AIR-25-04 の全文に基づき、章と頁は報告書によります。1 サイクル 0.004 インチと 100 サイクルで 0.4 インチは仮定の計算例で、本文に明記しています。報告書は「プラグが開いていたことを示す最も早い証拠」の時刻を二通り（10:53 と 10:35）書いており、実際に最初に開けられた時刻は分かりません。本ページは §1.11.2.1.2 の 10:53 を採っています。「締結部の側から持ち帰れる四つのこと」は当サイトの読み方で、報告書の勧告ではありません。設計改良の認証状況は報告書が引くボーイングの 2025 年 5 月の情報までです。