四根螺栓拆了沒裝回去，門塞為什麼到累計 154 個起降才脫落：阿拉斯加航空 1282 號班機，問題從一張沒開立的拆卸紀錄開始

四根螺栓只擋一個方向

波音 737-9 的機身在機翼後方兩側各有一個長方形開口，需要時可以裝緊急出口門；座位配置不需要那個出口的飛機，安裝一片較輕、構造較簡單的門塞。 事故機兩側都是門塞。門塞約 29 吋寬、59 吋高（約 74 × 150 cm），主要是鋁合金，報告把它列為主結構件（principal structural element）。 從客艙裡面看，那一段的內側壁板和其他壁板外觀相似，看不出門塞的輪廓。

門塞被兩組東西固定，各管一個方向。往外的方向由 12 組止擋配件負責，兩側各 6 組：門塞上的止擋配件有一支止擋銷（stop pin），頂在機身框止擋配件的止擋墊（stop pad）內側。 客艙增壓時把門塞往外推的那個力，由這 12 組止擋承受。往上的方向才是四根螺栓的工作。

門塞為什麼需要擋「往上」？因為打開它的路徑就是往上。照報告的描述，維修時要先拆掉開口銷、城堡螺帽與四根螺栓，把門塞往上抬， 讓上導引配件越過機身框上的導引滾輪，同時讓 12 支止擋銷越過止擋墊；導引配件越過滾輪的時候，止擋配件已經高出止擋墊約半吋。接著把門塞上緣往外推， 下緣繞著下鉸鏈轉出去，繫帶限制它最多打開 15°。兩個下鉸鏈裡各有一個升舉輔助彈簧，每個在全壓縮時約提供 50 磅力，幫忙把門塞撐在抬起的位置。

換句話說，客艙增壓造成的外推由止擋限制，這四根螺栓的設計作用是防止門塞上移，讓它留在止擋後面，不能往上走到止擋失效的位置。 Boeing 在事故後做的工程審查還顯示這組螺栓有餘裕：只剩一根垂直移動止動螺栓（其他三根都缺），就能防止門塞往上移；只剩兩根上導引軌螺栓，也能把位移限制在止擋銷不脫離止擋墊的範圍內。 只留一根止動螺栓的配置都擋得住，那事故機少了幾根？四根都沒有。

螺栓孔上沒有螺栓接觸造成的損傷

脫落的門塞沿著航跡落在地面，後來被找回，大致完整。NTSB 材料實驗室檢查了門塞與從機身拆下的相關零件，四根螺栓，以及每根各自的墊圈、城堡螺帽與開口銷，全部沒有找到。 光是「沒找到」不能證明它們原本就不在，飛行中脫落時也可能掉出去。報告靠的是另一種證據：該在的零件留下了受力的痕跡，該有螺栓的孔沒有。

先看留下痕跡的。12 組止擋配件與止擋墊都完好，但止擋銷下側與止擋墊上側有對應的滑動接觸痕跡，方向顯示門塞先往上、在止擋銷還沒完全越過止擋墊時就往外，再往上、往外、往後脫離。 兩個上導引配件的內壁都縱向裂開，裂縫穿過內側螺栓孔，變形呈弧形、往內往上，與導引滾輪頂穿內壁一致，斷面是過載，沒有既有裂紋。 後側下鉸鏈導引配件的安裝凸緣在上方兩個安裝孔處斷裂，下方兩支安裝螺栓也斷了，前側安裝位置有類似的損傷模式，斷面帶有扭轉負荷的特徵。後下鉸鏈配件的軸往內彎了約 3.7°，前軸約 0.4°。

再看沒有痕跡的。兩個上導引配件的螺栓孔，孔壁與周圍都沒有螺栓、墊圈或螺帽造成的變形或漆面擾動。前下鉸鏈配件的止動螺栓孔沒有變形。 後下鉸鏈配件外側的孔被拉長、帶有小裂紋，但那是軸彎曲造成的，軸與孔壁上都沒有止動螺栓接觸的痕跡。 依 NTSB 的損傷分析，如果飛行時螺栓還在，門塞往上、往外的那股力會先壓在螺栓上，孔邊會留下擠壓。

還有一個反方向的線索：上導引配件的螺栓孔周圍有淡淡的圓形痕跡，與墊圈曾經貼在那裡一致，表示硬體裝過。這和製造紀錄對得上： 門塞由 Spirit AeroSystems 製造與安裝，Wichita 廠在 2023 年 7 月 28 日完成最終關閉，生產令的「close and verify」步驟包括裝上兩根上導引軌螺栓與兩根垂直移動止動螺栓。 NTSB 的結論分成兩句：四根螺栓在門塞往上離開止擋墊之前就已經不在；它們在機身交給 Boeing 之前裝過，之後在製造過程中打開門塞時被拆下。

沒有螺栓，門塞靠什麼留在原位

螺栓若在九月就被拆掉，這架飛機 2023 年 10 月 31 日交機、11 月 11 日投入服務，到事故時累積 510 飛行小時、154 個起降，在那之前門塞沒有脫落。 NTSB 也沒有發現阿拉斯加航空交機後做過任何需要打開左門塞的維修、檢查或改裝。它靠什麼留在原位？

調查組用同一架飛機的右側門塞做實驗，沒有證據或紀錄顯示它自工廠安裝後被打開過。拆掉四根螺栓之後，門塞留在原位不動；用量具往上拉到 120 磅（量具上限），沒有移動； 兩個人一起出力、估計超過 150 磅，門塞才往上滑、離開止擋。反覆操作幾次之後，要推動它的力仍然超過量具上限。 門塞名目重量 63 磅，所以在這次試驗裡，第一次推動它所需的估計靜態力超過自重的兩倍。

那它最後怎麼還是上去了？報告的推論是飛行中的動態負荷。Boeing 的動態負荷小組用最後 9 趟飛行的快速存取紀錄器（QAR）垂直加速度估算門塞受到的慣性負荷， 在 106,008 個值裡，最低一次落在 0.40–0.45 g，等於門塞的等效重量只剩約 25 磅；0.45–0.50 g 出現兩次（估計誤差約 ±0.15 g）。 報告的結論是：正常飛行的振動與機身撓曲帶來的動態負荷，很可能讓門塞一點一點往上爬。 實物上也有爬過的證據：門塞上方內側的密封接觸區附近，留下幾條平行的深色線，是灰塵、污垢與凡士林累積成的，NTSB 把它們讀成門塞在先前的飛行中逐次往上位移。

門塞的位置變化量得到嗎？量得到，用的是外側縫隙。調查組在螺栓拆掉的右側門塞上量了下緣外側的縫隙：完全落下時 0.079 吋，中間位置 0.315 吋，到止擋銷與止擋墊「不穩定」的位置是 0.630 吋（約 16 mm）。 這是外側縫隙，報告沒有把它換算成門塞的上移量，也沒有給每一趟爬了多少。累積的機制可以用一個假設的數字看：假設門塞每個起降只往上移 0.004 吋（約 0.1 mm，肉眼看不出）， 100 個起降就是 0.4 吋（約 10 mm）。這不是事故的重建，只是說明單次看不見的位移，次數多了就會累積成看得見的量。

爬升過程中有沒有人能發現？報告的判斷是，起飛前的例行繞機檢查不容易察覺（not readily detectable）。 交機後，維修紀錄記下三次增壓系統 AUTO FAIL 燈亮（2023 年 12 月 7 日、2024 年 1 月 3 日與 4 日；客艙壓力控制器的資料顯示共有四趟，另一趟是 2023 年 11 月 10 日），依控制器製造商，故障特徵與控制器裡一顆通訊晶片（UART）的間歇失效一致； 依設計會由備援控制器接手，有 QAR 資料的最近兩次也確認了接手、艙壓控制沒有受擾動。報告沒有找到它們和門塞位移有關的證據。

九月的兩天：門塞被打開，又被關上

螺栓是怎麼被拆下的，要回到 2023 年 9 月的倫頓（Renton）工廠。機身 8 月 31 日從 Wichita 運抵，9 月 1 日，Boeing 人員在做「OK to Install Blankets」這份安裝計畫（IP）的例行檢查時， 發現左門塞前方邊框有 5 支鉚釘施工不良，開了不合格紀錄（NCR）與重工工令（NCO）「Damaged Rivets」。鉚釘是 Spirit 的供應商打的，所以由 Spirit 在現場的人員負責重做； 但要換那幾支鉚釘必須打開左門塞，而依 Boeing 的程序，拆除已完成的安裝只能由 Boeing 人員做，門塞只能由門組（door team）處理。

9 月 17 日那則紀錄值得停一下。打開門塞要先寫拆卸紀錄，這句話在門塞被打開的前一天已經出現在溝通紀錄裡。 依 Boeing 的業務流程指引（BPI）「Perform Part or Assembly Removal」，打開門塞屬於擾動已驗收的安裝，符合開立拆卸紀錄的條件。 報告列出拆卸紀錄的目的，其中包括：確保產品依所有已發行的工程要求復原；在製造紀錄系統（CMES）裡留下「已驗收的安裝被擾動過」的紀錄；用完整紀錄確認組態可追溯。

拆卸紀錄實際做的事有三件。它會撤掉那個安裝先前的品保驗收；它列出把安裝恢復到可接受狀態要做的每一步，以及每一步要誰簽、最後由品保簽結； 它和 NCR、NCO 一樣，連到觸發這次重工的那份安裝計畫；依 Boeing 程序，連著未結例外的計畫會一直保持開啟。對四根螺栓來說，這張紙就是「把我們裝回去，並找人來看」的那道指令。 CMES 裡沒有這張拆卸紀錄，Boeing 搜尋其他可用的紀錄來源，也沒有找到它曾被開立的證據。

誰打開的，報告查不出來。門塞打開那天早上，門組經理、一名門組資深組長與三名門組成員刷卡進入那架機身；最常負責開門塞的那位資深成員那兩天休假。 資深組長在訪談中說，經理要他去開一個「中段門」，後來改口說「大概是門塞」，他回答開門塞要特殊工具，他沒有工具，也從沒開過。 關上的時間落在第二班，那時沒有門組人員在班，而依程序只有門組可以關門塞。接受後續訪談的 17 人裡，沒有人知道是誰打開、誰關上、為什麼沒有拆卸紀錄。

為什麼沒有人發現：簽核只看得到紙上有的工作

門塞被關上、螺栓沒裝，接下來還有幾道關卡，為什麼都沒攔住？報告的答案從同一件事開始：這次作業沒有拆卸紀錄，就沒有列出重裝螺栓的步驟，門塞關閉也沒有經過品保檢驗。

9 月 20 日在「OK to Install Blankets」上簽最終品保的檢驗員，在訪談中說她的簽核沒有去看飛機，而是確認那份計畫裡與鉚釘重工有關的步驟都已經有人簽。 報告的分析是：沒有拆卸紀錄顯示門塞的安裝被擾動過，她只確認了文件上已記載的施工問題（例如鉚釘）都已簽核，門塞的復原沒有被追蹤。她也說了正確的作法：開立鉚釘的 NCR 與 NCO 時，就該指派品保確認這次重工需不需要拆東西，需要的話，確認 NCO 後面附著拆卸紀錄。 簽核那天，內側壁板已經裝在門塞上，螺栓的位置被蓋住了。

另一道可能的關卡是 short stamp，用來標記一份計畫只做完一部分、剩下的工作被延後（traveled）。左側內側壁板那份計畫的 short stamp 用得正確，清楚標出門塞周圍還沒做； 「OK to Install Blankets」的 short stamp 則蓋在最後一步以外的所有步驟上，沒有界定剩下的工作是什麼。 NTSB 的判斷是，short stamp 不能取代拆卸紀錄，但若當時用得正確，也許多一次發現螺栓不見的機會（finding 22）。 另外，9 月 1 日鋪隔熱毯的那份計畫，在前置的「可以鋪毯」計畫還沒完成時就開始並完成，事後審查認為這不符計畫的先後順序。

為什麼該開的紀錄沒開？報告沒有找到開門塞的人，所以無法判斷那個人懂不懂；它檢視的是那份指引本身。 事故時 BPI「Perform Part or Assembly Removal」超過 50 頁，帶著好幾個連到其他指引的超連結，列出「不需要」拆卸紀錄的例外，多於說明「需要」的指引。 2013 到 2023 年間它實質修訂了 11 次；2018 到 2023 年被 16 件法規遵循案引用（9 件 Boeing 自願揭露、7 件 FAA 的 compliance action）； 2020 到 2023 年是 12 則品質警示（quality alert）的主題；2019 年 1 月到 2024 年 4 月，員工的 Speak Up 管道收到 35 件與它有關的報告。 報告的結論是：這份指引至少 10 年有紀錄在案的遵循問題，經 FAA 接受的矯正措施沒有解決它。

開門塞本身也是少見的工作。報告查到，2022 年到 2023 年 9 月，倫頓工廠有開啟或拆下中段出口門塞拆卸紀錄的 737 只有 6 架，而工廠當時每月至少約生產 30 架。 門組的訓練以在職訓練為主，內容集中在每架都要做的例行工作；像開門塞這種非例行任務，報告說訓練只能看機會，沒有結構化的安排。

NTSB 認定的可能原因，是 Boeing 沒有提供足夠的訓練、指引與監督，讓製造人員能一致且正確地遵循拆卸程序；FAA 的遵循監督與稽核規劃失效列為促成因素。報告另外對 Boeing 的安全管理系統與人力經驗下降提出發現。本頁只處理螺栓與拆卸紀錄這一段。 報告同時寫明，由於訪談樣本小、加上 Boeing 停工，它無法評估 Boeing 的安全文化，包括產線上有沒有不當壓力（finding 27）。

改了什麼：讓少了螺栓這件事看得見

事故隔天，2024 年 1 月 6 日，FAA 發布緊急適航指令 AD 2024-02-51，737-9 在門塞完成檢查、並以 FAA 核准的方法修正發現的差異之前不得再飛，涉及 171 架。 報告記載，受檢飛機的門塞都卡在止擋上，兩根上導引軌螺栓與兩根垂直移動止動螺栓也都在。 2024 年 11 月 4 日，FAA 核准兩份新的安裝計畫，在生產中的飛機上加查門塞的兩根上導引軌螺栓、兩根垂直移動止動螺栓與兩根下鉸鏈銷螺栓是否依圖安裝。

程序面，Boeing 在 2024 年 6 月 12 日修訂了那份 BPI；報告也記載它加開了說明何時、為何需要拆卸文件的訓練，並改了 CMES，只有完成這項訓練的人才能開立拆卸紀錄。 2024 年起，門組的在職訓練改成有紀錄的要求：新進成員每一項指定任務都要先看、再在協助下做、再在監督下做 10 次。製造過程中也開始使用門塞拆卸警示牌。

設計面的改良直接針對扣件。Boeing 與負責門塞設計的 Spirit 開發的設計改良包含三項變更：

• 加兩個二次保持裝置（secondary retention devices），在四根螺栓沒裝的情況下仍然擋住門塞往上移；
• 這兩個裝置沒有扣上，內側壁板就裝不上去；
• 四根螺栓加上繫繩（lanyard），拆下來時會掛在機身框或門塞上，提供螺栓沒裝回去的目視提示。

依報告引用的 Boeing 2025 年 5 月資訊，設計開發已完成，認證規劃與符合性工作仍在進行；Boeing 當時預估，認證後約在 2026 年開始用在新造機，並打算發服務通告改裝現役機。 NTSB 建議 Boeing 完成認證並用在新機上（A-25-26）、發服務通告改裝現役機（A-25-27），建議 FAA 在認證完成後以適航指令要求所有裝門塞的現役機改裝（A-25-15）； 另外建議 Boeing 以更新後的安全風險管理流程檢視這份 BPI 現在與未來的修訂，讓它清楚界定何時需要拆卸紀錄（A-25-28），並開設復訓（A-25-29）。

從扣件這一側帶得走的四件事

以下是本站的讀法，不是 NTSB 寫給扣件使用者的建議。

1. 先分清每一根扣件擋的是哪個方向的力。在這個案例裡，外推由止擋限制，四根螺栓擋的是一個平常不會發生的移動；少了它們，門塞沒有立刻脫落，先前的 AUTO FAIL 事件也和它無關。這類扣件的缺件，要靠檢查、紀錄，以及適當的目視提示或互鎖來確認，不能期待它自己產生警訊。
2. 同一個動作會一起拆掉的扣件，不能只按數量算備援。工程審查顯示，只留一根垂直移動止動螺栓的配置仍擋得住上移；但「打開門塞」這一個動作會把四根一起拆掉，這個案例裡重裝時四根也都沒裝回。評估備援時，除了數量，還要問它們會不會因為同一件事一起不見。
3. 拆下來的扣件，要有一張會把它要回來的紙。拆卸紀錄的作用是撤掉舊的驗收、列出重裝步驟、指定由誰檢驗；這個案例裡沒有它，最終簽核只確認了文件上已記載的施工問題，沒有驗證門塞的關閉。城堡螺帽與開口銷這類保險件也一樣，它們擋鬆脫，擋不住「從沒裝上」；保險件能管什麼、不能管什麼，見保險絲不是用來維持扭矩的，而且有時候它就是要斷。
4. 本站認為，讓缺件看得見，能降低只靠記憶造成的漏裝風險。當時開發的設計改良包含兩件扣件側的事：螺栓拆下時用繫繩掛在原處，以及二次保持裝置沒扣上就裝不上壁板。前者讓缺件留在眼前；後者讓「保持裝置沒扣上」擋住下一道工序，但它不直接證明四根螺栓已經裝齊。規則能要求「至少幾根螺栓」，例如 OSHA 對鋼構吊裝的規定（見吊索鬆開前梁上要有兩根螺栓），但規則不會自己去數。

回到開頭的兩個問題。門塞到累計 154 個起降才脫落，是因為止擋一直限制它往外，而它往上爬，依 NTSB 的分析很可能是正常飛行的動態負荷一次一點推上去的；螺栓沒有被要回來，起點是那張沒開立的拆卸紀錄，背後是報告指出的指引、訓練與監督不足。

這頁不能說的

誰打開、誰關上左門塞，NTSB 查不出來，本頁也不推測。報告明說無法評估 Boeing 的安全文化，本頁不談產線壓力。 「每個起降上移 0.004 吋」是假設，報告沒有逐趟的位移資料；0.079 到 0.630 吋是右側門塞樣本的外側縫隙，不是左門塞的量測，也不等於門塞的上移量。 報告對「最早有證據顯示門塞已打開」的時間寫了兩個值（§1.11.2.1.2 為 10:53，§2.3.1 為 10:35），實際第一次打開的時間不明，本頁採用前者。 設計改良的認證進度只寫到報告引用的 Boeing 2025 年 5 月資訊，之後的狀態本站沒有查證。氧氣面罩、駕駛艙語音紀錄器與機組應變等章節不在本頁範圍。 門塞密封用了凡士林潤滑，不符 Boeing 規格，報告判定與脫落無關。本頁不是維修或製造程序的建議。

這一篇不屬於六步中的任何一步。它橫跨各步，或者發生在組裝之後。導致它的那些決定是在哪裡做的，見指定一顆螺絲，那篇寫的是順序，以及為什麼順序做反了是重工。

常見問題

阿拉斯加航空 1282 號班機的門塞螺栓是鬆脫掉出來的嗎？

依 NTSB 最終報告 AIR-25-04，不是。四根螺栓的位置都沒有螺栓、墊圈或螺帽接觸造成的損傷（孔邊另有的變形與裂紋，來自其他破壞機制），表示四根螺栓在門塞往上離開止擋之前就不在。它們在 2023 年 9 月倫頓工廠為了重做鉚釘打開門塞時被拆下，關上時沒有裝回。

少了四根螺栓，門塞為什麼沒有馬上掉？

門塞抵住客艙壓力靠的是 12 組止擋，四根螺栓只擋它往上滑。調查組拆掉同一架飛機右側門塞的螺栓後，門塞不會自己動，兩人施力、估計超過 150 磅才推得動。報告認為正常飛行的振動與機身撓曲帶來的動態負荷，很可能讓門塞在先前的飛行中逐次往上爬；事故那一趟它爬到止擋不穩定的位置而脫落，當時飛機累計 154 個起降。

事故前幾天的增壓警示燈（AUTO FAIL）是門塞鬆動的徵兆嗎？

報告沒有找到關聯的證據。那幾次燈亮與客艙壓力控制器裡一顆通訊晶片的間歇故障一致，依設計由備援控制器接手，有資料的最近兩次也確認艙壓控制沒有受擾動。報告也判斷門塞往上位移在起飛前的例行繞機檢查中不容易察覺。

什麼是拆卸紀錄（removal record），為什麼它這麼關鍵？

依 Boeing 的業務流程指引，打開這個已驗收的門塞，屬於必須開立拆卸紀錄的作業（指引另列有不需要的例外）。它會撤掉原本的品保驗收，列出恢復安裝的每一步與要誰簽核，並由品保最後簽結。這架飛機的這次作業沒有開立，所以沒有列出重裝螺栓的步驟，也沒有人對門塞關閉做品保檢驗。

事故後門塞的設計改了什麼？

Boeing 與 Spirit AeroSystems 開發的設計改良包括：兩個二次保持裝置，在螺栓沒裝時仍擋住門塞往上；裝置沒扣上就裝不上內側壁板；四根螺栓加繫繩，拆下時掛在原處。依報告引用的 Boeing 2025 年 5 月資訊，開發已完成、認證工作仍在進行；NTSB 建議認證後用在適用的新造機，並改裝裝有門塞的現役機。

參考資料

• NTSB（2025）—— In-Flight Separation of Left Mid Exit Door Plug, Alaska Airlines Flight 1282, Boeing 737-9, N704AL, Aviation Investigation Report AIR-25-04
• 保險絲不是用來維持扭矩的，而且有時候它就是要斷
• 吊索鬆開前梁上要有兩根螺栓，而那條規則從頭到尾沒提扭矩
• 螺帽故意做得比螺桿軟，要磨到多少才換

本頁依據 NTSB AIR-25-04 全文，章節與頁碼依報告。每趟 0.004 吋與 100 個起降 0.4 吋是假設的算例，已在正文標明。報告對「最早有證據顯示門塞已打開」的時間有兩個值（10:53 與 10:35），實際第一次打開的時間不明，本頁採用 §1.11.2.1.2 的 10:53。「從扣件這一側帶得走的四件事」是本站的讀法，不是報告的建議。設計改良的認證狀態只寫到報告引用的 Boeing 2025 年 5 月資訊。