90 支螺栓裡有 84 支細了一號：英航 5390 號班機的擋風玻璃，#8 粗牙鎖進 #10 細牙托板螺帽，事故後試驗平均 4.7 lbf in 就滑牙，扭力起子設的是 20 lbf in

爬升到 17,300 呎，擋風玻璃從外面被推走

先把經過講到螺栓出場為止。依 AAIB 報告 1/92 第 1.1 節，BA 5390 是伯明罕飛西班牙馬拉加的定期航班，機上有乘客 81 人、客艙組員 4 人、駕駛 2 人，07:20 起飛（報告的時間均為 UTC）。 07:33 左右，飛機爬升通過約 17,300 呎氣壓高度，一聲巨響，機艙充滿凝結的霧氣：駕駛艙左側的擋風玻璃不見了。機長被吸出窗框，頭與上半身在機外；一名空服員衝進駕駛艙抱住他的腰，事務長進來協助；之後接手的另一名空服員抓住他的雙腿，一直握著他的腳踝到落地之後。 副駕駛獨自操控飛機緊急下降，07:55 降落在南安普敦機場。機長右臂與手腕骨折、左拇指骨折，並有瘀傷、凍傷與休克；另有一名空服員手臂割傷與瘀傷，其餘無人受傷。

這片玻璃為什麼會整片離開？報告第 1.6.3 節描述了它的裝法。One-Eleven 的駕駛擋風玻璃不是「塞子」（plug）式的設計：塞子式的窗從內側裝，客艙壓力會把它壓向窗框； 這片玻璃則是從機外裝上，用 90 支沉頭螺栓從外側固定。報告寫道，螺栓數量多是為了防止加壓空氣從密封處漏出，單就承受內壓而言，遠少於這個數量的螺栓就足夠。 作為參考，報告給的機身壓差是在 35,000 呎、客艙維持 8,000 呎時的 7.5 psi（本站換算約 52 kPa）；事故當時的實際壓差，報告沒有直接列出。

換句話說，玻璃的固定主要靠螺栓與窗框內側的螺帽，螺栓頭透過沉頭孔擋住玻璃往外移（這是本站對受力路徑的簡化說法）。窗框上留下一支螺栓，那是一支舊螺栓，它的沉頭被拉穿了玻璃（第 1.3 節）。 這片玻璃是 6 月 8 日到 9 日的夜班、在 9 日凌晨換上的，距事故航班約 27 小時；事故航班是換上之後的第一班。要知道螺栓出了什麼事，先看料號。

三個料號，只差最後兩個字元

玻璃後來在牛津郡的喬爾西（Cholsey）附近找到。依第 1.12.1 節，90 支螺栓中有 11 支留在玻璃上、18 支散落在附近、1 支留在窗框上。報告接著把隨玻璃回收的螺栓分類為 26 支新的 A211-8C 與 4 支重複使用的舊 A211-7D，合計 30 支；但前一句的地點分項中，留在玻璃上與散落附近的只有 29 支，報告沒有說明這一支的差異，本頁照錄。 而圖解零件目錄（Illustrated Parts Catalogue，IPC）規定的是 A211-8D。報告列出三者的規格：

在報告列出的這三個料號裡，數字對應柄長，字母對應直徑與螺紋：8D 和 8C 一樣長、細了一號；8D 和 7D 一樣粗、短了 0.1 吋（約 2.54 mm）。 報告的結論第 (viii) 條把兩種錯誤寫在一起：84 支 A211-8C 的直徑比規定小約 0.026 吋（約 0.66 mm），6 支 A211-7D 直徑正確、但短 0.1 吋。90 支裡沒有一支是 A211-8D。

短的那 6 支有一段前史。調查人員在作業區找回拆下來的 80 支舊螺栓，其中 78 支是 A211-7D，只有 2 支是 A211-8D。舊玻璃是四年前裝的，當時飛機還不屬於英航。 也就是說，在此之前的四年，這片窗主要是由短了 0.1 吋的螺栓固定的。就此前的使用而言，報告在第 2.2.1 節把 A211-7D 形容為「不正確、但已證明足夠」（incorrect but demonstrably adequate）。 短一點的螺栓為什麼還夠？報告在第 1.17.4.2 節給了一個線索：外側角柱整流條多夾了一層，需要 A211-8D，而整片玻璃都規定用 A211-8D；所以在大多數直接固定於窗框的螺帽位置，用 A211-8D 時螺帽下方大約還露出五牙。 本站推測，這可能解釋短 0.1 吋的螺栓為什麼在多數位置仍咬得到螺帽；報告沒有逐點驗證它的嚙合與安全裕度。

粗細就不一樣了。少的那 0.026 吋，在一支直徑不到 5 mm 的螺栓上，差的是整整一個尺寸等級。下一個問題是：細了一號，為什麼還鎖得進去？

細了一號，為什麼還鎖得進去

螺栓鎖進的是窗框內側的 10 UNF「Kaylock」浮動托板螺帽（floating anchor nut）。報告第 1.17.4.2 節說明它的自鎖方式：自鎖作用來自螺帽有一部分在螺栓插入前是橢圓形；本站的理解是，螺栓擠進去時要克服這部分的變形阻力。 關鍵在牙距。報告寫的是 A211-8C「細了一號，但牙距相同」。依統一螺紋（Unified）的尺寸命名，#8 粗牙（UNC）與 #10 細牙（UNF）都是每吋 32 牙，也就是 #8-32 與 #10-32；這個對照是本站依命名補上的，報告只寫「牙距相同」。

在這組螺栓與 Kaylock 螺帽上，報告確認細一號的螺栓仍咬得進去，也就是 #8 粗牙的螺栓鎖進了 #10 細牙的托板螺帽；但咬得進去不代表合規的螺紋配合，後面的試驗顯示它在低扭矩就滑牙。報告第 1.16.1 節還特別記了一句：航空器常用的 4 號粗牙到 ½ 吋細牙之間，有三對相鄰尺寸的牙距相近，小的那一支都能咬進大一號的 Kaylock 螺帽。 報告沒有列出是哪三對，本頁也不替它列。

本站另一篇談過另一種錯配：#10-32 鎖進 M5×0.8 螺帽，兩者牙距每牙差 0.00625 mm；那篇依公差與短螺帽的條件推估，錯配的螺絲可能鎖得進去而不明顯卡住。 兩個例子的共同點是，「鎖得進去」不能證明牙距、直徑或螺紋配合符合規格。5390 號班機的 84 支螺栓進一步說明，鎖得進去的螺栓，也不一定鎖得緊。

扭力起子設在 20 lbf in，事故後試驗的滑牙平均在 4.7

那麼，鎖的時候扭力工具沒有發出警告嗎？要回答這一題，得先知道細一號的螺栓在這種螺帽裡能撐到多少扭矩。英航在調查期間做了模擬（第 1.16.1 節）：

對照維修手冊的要求：螺栓鎖到 15 lbf in（約 1.7 N·m），100 飛行小時後再鎖到 5 lbf in。依換裝者的經驗，再鎖時許多螺栓會鬆到三圈之多，所以他自行把首鎖提高到 20 lbf in（約 2.3 N·m）。 換句話說，平均滑牙扭矩約是他設定值的 24%、手冊值的 31%（本站換算），連試驗中的最大值 12 也沒到手冊的 15。報告在第 2.2.1 節寫明：這些 8 UNC 螺栓從來沒有達到起子的跳脫扭矩。 作為對照，正確的 10 UNF 螺栓咬進螺帽鎖定機構所需的扭矩是 10 到 11 lbf in；錯配的 8 UNC 螺栓，三組試驗的合併平均滑牙扭矩是 4.7 lbf in。

沒有到值，裝配者為什麼沒發現？報告第 1.16.2 節找到兩件事。第一，用同類的扭力限制起子試驗，設在 5 lbf in 這種低設定時，離合器打滑的手感，和 8 UNC 螺紋在 10 UNF 托板螺帽裡滑牙的手感分不出來；設到 15 時，離合器釋放的跳脫感才比較明顯。 第二，事故後檢查當晚用的那一支，跳脫後的殘餘摩擦偏高：報告記錄在 20 的設定下典型約 7 lbf in，另概述為約設定值的 30%（兩個近似值不完全相合，7 除以 20 是 35%），報告說通常是 5% 到 10%；原因是組裝用的舊規格潤滑脂老化，換上正確的潤滑脂後就正常。 報告補充，殘餘扭矩只在到達設定值之後才出現，不影響起子在多少扭矩跳脫；它的影響在手感：第 2.2.1 節推斷，這支起子到值時的「跳」不夠爽脆，感覺上可能比一支正常的起子更像滑牙。

還有一個本來看得出來的訊號。以這種扭力限制起子來說，跳脫時起子頭和螺栓應該停住、只有握把在轉；螺紋滑牙時，起子頭和套筒會跟著一直轉。 當晚用的十二角（bi-hexagonal）套筒沒有彈簧夾，起子頭會掉，裝配者只好用左手扶住起子頭，而那隻手正好擋住螺栓頭；工作平台位置不對，他得伸身越過機鼻、在護欄外作業。報告認為，這些條件讓他沒有處在看得到滑牙的位置。

小螺栓的身上沒有料號，身分在包裝上

扭力工具沒有攔住錯誤，錯誤本身是在更早的一步發生的：挑螺栓。這一步的起點，是這種螺栓本身不帶身分。 報告第 1.17.1.1 節寫明，A211 這份英國標準規定，標準編號與螺栓料號不得標在螺栓上，而要清楚標在螺栓包裝的標籤上；第 1.17.4.2 節也說，這些螺栓的頭太小，不帶個別識別。 第 1.17.3.5 節描述了伯明罕的通用零件（Aircraft General Spares，AGS）：通常以每袋 100 件的透明袋到貨，袋上有標籤或電腦印的品名與條碼，抽屜裡也常留著袋子的標籤； 但報告寫道，這些零件一旦離開包裝，除了量測，沒有別的辦法認出它是什麼。

那一晚，螺栓是這樣挑出來的（第 1.17.4.2 節）。拆下的螺栓屬於「視狀況更換」（on condition）的零件，有些漆填的頭在拆卸時受損、有些生鏽，裝配者決定全部換新。 IPC 就在微縮片閱讀機上，他沒有用它查料號，也沒有用英航的庫存系統 TIME 查存量與位置；他的理由是，拆下來的就是對的螺栓，而在 IPC 裡找料號太花時間。 他拿了一支拆下的螺栓到機庫的料架，翻了幾個抽屜比對，準確地找到和它相同的那一種，再從抽屜裡的發料單讀出料號 A211-7D（他認出的是拆下來的那支，不是應該裝的料號）。任職約 16 年的倉管主管告訴他，這片玻璃用的是 A211-8D，但沒有堅持。 A211-7D 的抽屜只剩四五支（最低庫存是 50），於是他開車到另一處、International Pier 底下一個無人看管的旋轉料架，帶著那支拆下的螺栓。

那個料架的抽屜標的是料號，標籤舊而褪色；照明差，他得用身體擋在料架和光源之間才拿得到抽屜。報告寫道，他當時已經知道拆下那支螺栓的料號，卻沒有用抽屜標籤來辨識，而是把螺栓並排比對，挑出他認為相同的。 他在選螺栓時沒有戴自己的老花眼鏡；眼科檢查認為他看小字需要眼鏡。報告的判斷是，沒戴眼鏡解釋不了當晚大多數的錯誤，但可能在不自覺中讓他略過了一些依賴視力的程序（第 2.2.6.3 節）。

調查人員後來清點了那個無人料架的 408 個抽屜（第 1.17.3.5 節）：

相對地，機庫裡那兩個由倉管控管、接上 TIME 系統、標位置碼的料架，報告寫道沒有發現內容不符的抽屜。無人料架的問題曾被一些人非正式反映過，但英航的品質缺失回報系統（QMDR）裡沒有紀錄。

這張表容易被讀成「是料架害的」。報告不這麼讀。第 2.2.3.1 節寫道（指當時的情況）：無人看管的通用零件料架是航空維修公認、必要的做法，小單位難以養得起專職倉管，只能仰賴良好的作業習慣； 裝配者走到料架前已經知道要找的料號，因此儘管分區、標籤、照明都差，選錯螺栓不能用料架制度來解釋。換句話說，在這個案例裡，他用新舊件比對取代了標籤與 IPC 的查核，標籤因此沒有發揮作用。

IPC 本身也有一個坑（第 1.17.4.2 節）。528 型的 IPC 頁面畫出了駕駛擋風玻璃與旁邊的直視窗（DV window），卻只畫了一支螺栓，那是直視窗用的 A211-7D；擋風玻璃的螺栓列在文字裡的「attaching parts」，是 A211-8D。 報告說 510 型的 IPC 則清楚標出正確的螺栓。舊玻璃上 78 支 A211-7D，正是圖上畫出來的那一種。

他另外拿了 6 支更長的 A211-9D，以為外側角柱整流條需要較長的螺栓；裝的時候發現太長，就改裝回原本拆下來的 6 支舊 A211-7D。 報告另記，新拿的 A211-8C 與拆下的 A211-7D 長度相差在 0.050 吋（約 1.27 mm）以內，但沒有說明這個長度與表中柄長（0.8 與 0.7 吋）怎麼對應。本站推測，長度接近可能降低並排比對的辨識效果；報告確認的是，這次比對沒有辨出直徑的錯配。

裝上去之後，還有幾次看得出來的機會

錯的螺栓鎖進去之後，事情並不是完全看不見。報告第 1.17.4.2 節與第 2.2.1 節列出了被忽略或錯過的線索，本頁挑出其中四個跟裝配外觀或手感直接有關的：

1. 沉頭沒有填滿沉頭孔。玻璃上塗了底漆、開了沉頭孔；A211-8C 的頭比 A211-8D 小，坐得比較深，會留下一圈沒被填滿的沉頭孔，報告說觀察條件良好時容易看出。
2. 中柱兩側的頭深度不同。鎖到中柱時，右側擋風玻璃那些正確螺栓的頭填滿了沉頭孔，就在左側新螺栓旁邊；即使上了漆，正常情況下看得出差異。
3. 整流條上新舊螺栓的手感與沉頭不同。他用 6 支舊 A211-7D 裝外側角柱整流條，沒有注意到它們達到的扭矩和頭的坐深，與新螺栓不同。報告在第 2.2.1 節指出，起子的跳脫扭矩在設定時和裝整流條時是有到的。
4. 隔一晚又換一片。第二天晚上他換的是右側擋風玻璃，看到的是 A211-8D。他記得前一晚用了 A211-7D，於是解釋成兩架飛機改裝狀態不同。

事故後的機隊檢查，則從另一個方向證明了料號錯誤不只發生在這一架（第 1.16.3 節）。在還沒確認直徑問題之前，英航先要求每架 One-Eleven 在下一次飛行前，把左右一號擋風玻璃的螺栓每四支拆一支，檢查長度： 英航機隊有兩架不合格，共 41 支短螺栓（A211-7D）；另一家航空公司的四架 One-Eleven 也有兩架不合格，共 107 支短螺栓。 確認了細螺栓的問題之後，英航改做頭部直徑的 100% 目視檢查，利用的正是細一號的螺栓頭面積少 27%；這次頭部直徑檢查全部通過。

這組檢查本身就是一個扣件識別的示範：這次長度檢查是把螺栓拆下來做的，直徑則是在裝好的狀態下從頭的大小篩出來的。也就是說，在這個案例裡，A211-8C 的錯在裝好之後看得出來；獨立檢查是一道可能攔下它的防線，那一晚沒有這道防線。報告同時也指出了選料、程序、工具與監督上的問題。

報告把原因放在哪裡

如果細一號的螺栓看得出來，那一晚為什麼沒有人看？報告把缺少獨立檢查與管理監督列為重要因素，也分析了裝配者選料與鎖緊的方式。依第 1.17.1.2 節，英國的適航要求對操縱系統的維修要求雙重檢查，1985 年 9 月又加入「要點」（Vital Point）的雙重檢查：任何單一裝錯就可能導致災難的位置。 但民航局（CAA）的解釋是，這個詞指的是單一點、通常在操縱系統，不是多支扣件固定的結構；而且最大起飛重量超過 5,700 kg、依 1986 年 1 月 1 日前核發的型式證書製造的飛機，可以不強制適用要點的定義，One-Eleven 就在其中。換擋風玻璃不是要點，沒有雙重檢查； CAA 沒有要求、維修手冊也沒有寫入在壓力殼上作業後做客艙加壓檢查。報告結論第 (xi) 條寫道，獨立的最終檢查有高機率（high probability）會發現這個錯誤。

報告在第 2.2.2 節把這片擋風玻璃形容為可能是唯一能「容納」這串錯誤的關鍵件，理由有六點，其中兩點完全是扣件的事：錯直徑的螺栓咬得進托板螺帽，因為牙距相同；這些螺栓不是需要料號才能取得的專用件，而是可以從無人料架拿到的通用件。 如果換成別的零件，報告認為選錯螺栓可能在裝的時候就一目了然，或者失效不會這麼明顯、這麼劇烈。

第 3(b) 節列了三項促成因素：一項安全關鍵作業沒有被認定為要點，由一個人完成並承擔全部品質責任，而且這次安裝直到載客飛行升空前都沒有被測試（工作紀錄上的功能檢查指的是玻璃加熱系統）；裝配者的作業品質被不夠謹慎、不良作業習慣、不遵守公司標準與使用不合適的工具侵蝕，報告判斷這反映了較長期未遵守程序； 英航的地方管理、產品抽樣與品質稽核沒有直接觀察輪班維修經理的作業方式，所以沒有發現他採用的不足作業標準。報告共提出 8 項安全建議，包括請 CAA 檢討自我簽證（self certification）是否適用於完工後不做功能檢查就放行的安全關鍵作業，以及請 CAA 正視有處方者在航空維修作業中使用矯正眼鏡的必要性。

從扣件這一側帶得走的四件事

以下是本站的讀法，不是 AAIB 寫給扣件使用者的建議。

1. 不帶個別標記的小螺絲，身分主要在包裝與紀錄上。A211 標準明文規定料號不標在螺栓上；報告也說零件離開包裝後只能靠量測辨識。對頭部放不下標記的小螺絲，包裝標籤和料號紀錄是主要的身分追溯依據，拆袋、分裝、併抽屜都是可能失去身分的步驟。舉一個假設情境：同一個抽屜裡混進一號之差的螺絲，從外觀挑，就可能重現這一晚依外觀比對而錯配的風險。
2. 找料號要回到文件，不要回到舊零件。拿拆下來的螺絲去比對，比對到的是「上一次裝了什麼」；這架飛機上一次裝的主要是短了 0.1 吋的 A211-7D。料號要從圖面、零件目錄或規格查，這和本站那篇公英制判別最後的結論一樣：應裝的料號由文件決定，量測用來驗證手上的零件，不能拿量舊件取代查料號。
3. 相鄰尺寸牙距相同時，鎖得進去不是證據。#8-32 與 #10-32 牙距相同（每吋 32 牙是本站依命名補上的）；在本案，細的那一支咬得進粗一號的螺帽，但試驗中在低扭矩就滑牙。這種錯配可以用直徑或頭部尺寸篩出，報告事後的機隊檢查就是用頭部直徑來篩；這不代表同時確認了長度與其他規格。
4. 扭力工具的跳脫，要和零件有沒有停住一起看。報告的試驗顯示，同類起子設在 5 lbf in 時，跳脫和螺紋滑牙的手感分不出來；對本案這類起子，可觀察的差別是起子頭與套筒有沒有繼續轉。這只是輔助線索，不能取代料號、尺寸與規定程序的確認。扭矩讀值本身代表什麼，見扭矩鎖到規定值，夾緊力卻不一定對；自鎖螺帽的防鬆扭矩怎麼讀，見規格表上的防鬆扭矩是一個上限。

這頁不能說的

本頁用於討論安全與扣件識別，轉述報告的分析，不自行判定任何個人的過失或法律責任。報告原文是掃描檔，本站以光學文字辨識轉成文字，再對照頁影像核對本頁用到的關鍵數字；報告本身有兩處數字不完全相合（回收螺栓的支數，以及殘餘扭矩的 7 lbf in 與 30%），本頁照錄並註明。 報告沒有給 8 UNC 外牙與 10 UNF 內牙之間的牙深重疊或嚙合牙數，本站也沒有讀到可以引用的螺紋標準原文，所以本頁不計算細一號的螺栓「咬了多深」。報告沒有提供 Kaylock 螺帽的詳細型號與防鬆扭矩規格，本頁不補推；A211 標準的要求只依報告轉述。 報告的附錄是另一份檔案（附錄 E 是螺栓頭在沉頭孔中的比較照片），本頁沒有直接檢視或引用；CAA 對安全建議的回應（FACTAR 1/92）也沒有讀。報告沒有直接列出事故當時的實際壓差，本頁只引 35,000 呎、客艙 8,000 呎條件下的 7.5 psi。 吋與毫米、lbf in 與 N·m 的換算，以及 24%、31% 兩個百分比是本站計算，27%、30%、5% 到 10% 是報告的數字；「每吋 32 牙」是依統一螺紋命名補上的；「同一個抽屜裡混進一號之差的螺絲」是假設情境。報告另有航管處置的分析，不在本篇扣件分析的範圍。

這一篇不屬於六步中的任何一步。它橫跨各步，或者發生在組裝之後。導致它的那些決定是在哪裡做的，見指定一顆螺絲，那篇寫的是順序，以及為什麼順序做反了是重工。

常見問題

英航 5390 號班機的擋風玻璃為什麼會被吹掉？

英國 AAIB 報告 1/92 指出，事故前一天凌晨（約 27 小時前）換上這片擋風玻璃的 90 支螺栓中，84 支是 A211-8C，直徑比規定的 A211-8D 小約 0.026 吋，另外 6 支是直徑正確但短 0.1 吋的 A211-7D。玻璃從機外用螺栓固定，客艙壓力把它往外推，固定力不足，在爬升通過約 17,300 呎時被吹出。

細了一號的螺栓為什麼還鎖得進螺帽？

在本案這組配對中，因為牙距相同。報告寫 A211-8C（8 UNC）比 A211-8D（10 UNF）細一號但牙距相同；以下是本站補充、報告沒有列牙數：依統一螺紋命名，兩者是 #8-32 UNC 與 #10-32 UNF，都是每吋 32 牙。報告也指出，航空器常用的 4 號粗牙到 ½ 吋細牙之間有三對相鄰尺寸牙距相近，小的能咬進大一號的 Kaylock 托板螺帽。

扭力起子設好了，為什麼沒發現螺栓沒鎖緊？

事故後三組 8 UNC 試驗的合併平均滑牙扭矩是 4.7 lbf in、最大 12；報告也判斷實際裝上的 8 UNC 螺栓沒有達到設定的 20 lbf in。同類起子設在 5 lbf in 時，離合器跳脫和螺紋滑牙的手感分不出來；當晚那支起子跳脫後殘餘摩擦偏高，但殘餘摩擦要到設定值之後才出現，它可能影響的是裝配者在設定起子與裝整流條時形成的比較手感。報告指出，起子頭與套筒持續轉動是可觀察的不同線索，而裝配者的左手正好擋住了螺栓頭。

小螺栓頭上沒有標記，要怎麼避免拿錯？

報告寫明 A211 標準規定料號不標在螺栓上，而標在包裝標籤上，報告所述這些零件離開包裝後只能靠量測辨識。本站的讀法是：料號從圖面或零件目錄查，不要單靠舊零件比對；保留包裝與標籤、不要混抽屜；相鄰尺寸牙距相同時，要確認直徑或頭部尺寸。事故後的機隊檢查用的就是頭部直徑，細一號的螺栓頭面積少 27%。

參考資料

• Air Accidents Investigation Branch（1992）Aircraft Accident Report 1/92: Report on the accident to BAC One-Eleven, G-BJRT over Didcot, Oxfordshire on 10 June 1990
• 這顆是公制還是英制？牙距分不出 #10-32 和 M5
• 扭矩鎖到規定值，夾緊力卻不一定對
• 規格表上的防鬆扭矩是一個上限，不是拿來相加的數字
• 那盒「1000 支」是秤出來的，不是數出來的
• 環向力原本不走鉚釘：阿羅哈航空 243 號班機的機身搭接設計上由膠層傳力，脫膠後力轉到三排沉頭鉚釘上，而 0.036 吋蒙皮上的沉頭孔底是一道刀口

本頁依 AAIB 報告 1/92 正文（掃描檔，經光學文字辨識後對照頁影像）整理，頁碼為報告印刷頁碼：航班經過在第 1.1 節（pp.3–4），裝法與壓差在第 1.6.3 節（p.7），螺栓規格與舊螺栓前史在第 1.12.1 節（pp.12–13），滑牙試驗與扭力起子檢查在第 1.16.1、1.16.2 節（pp.14–16），機隊檢查在第 1.16.3 節（p.16），料號不標在螺栓上在第 1.17.1.1 節（p.16），要點與加壓檢查在第 1.17.1.2 節（p.17），料架清點在第 1.17.3.5 節（pp.26–27），挑螺栓與鎖螺栓的經過在第 1.17.4.2 節（pp.30–34），眼鏡在第 1.17.6 節（pp.36–37）與第 2.2.6.3 節（p.49），分析在第 2.2 節（pp.40–42），結論與促成因素在第 3 節（pp.52–54），安全建議在第 4 節（p.55）。報告附錄與 CAA 回應未直接引用。吋與毫米、lbf in 與 N·m 的換算，以及 24%、31% 是本站計算；27%、30%、5% 到 10% 是報告的數字。「每吋 32 牙」是本站依統一螺紋命名補上的。「從扣件這一側帶得走的四件事」是本站的讀法，不是報告的建議。