少了一片墊圈，螺帽就從孔裡穿過去：華航 120 號班機在那霸起火，止動塊組件的螺帽外徑 0.408 吋，比它該擋住的孔還小

漏油的破孔，在油箱裡的一個鋁罐上

先把事故經過講到扣件出場為止。依報告的時間紀錄，飛機 10:26:52 落在 18 號跑道，右翼最內側的 5 號縫翼（slat）在 10:27:49 開始收起、10:28:09 收妥， 10:31:57 停在 41 號停機位，約 10:32:53 右發動機後方起火。燃油紀錄的左右差也支持落地後才漏油的推定：落地時右翼油箱比左翼多 10 磅，停妥時反而少了 70 磅。

縫翼收放時，兩支彎曲的主滑軌（main track）跟著前後移動。縫翼完全收起時，主滑軌的後端要穿過機翼前樑的開口往後退，而前樑就是油箱的前壁， 所以每支主滑軌後面都有一個伸進油箱裡的罐子，報告稱為 track can（本頁譯為滑軌罐）；這次受損的那一個是鋁合金，長 220 mm、最高 80 mm、最寬 65 mm。 主滑軌末端裝著一組止動塊組件（downstop assembly），縫翼伸到最前面時，靠它頂住固定在機翼前緣的另一個止動塊，讓縫翼停住。

事故兩天後的 8 月 22 日，調查人員在 5 號縫翼內側主滑軌的滑軌罐底面找到破孔：距後端約 60 到 100 mm，含裂紋最長 41 mm、最寬 23 mm，痕跡是從裡面往外推出來的。 一組以螺帽為前端的零件從破孔突進油箱。報告的推論鏈分成幾個確定程度。「止動塊組件從主滑軌脫落、掉進滑軌罐，收縫翼時被主滑軌壓向罐底，螺帽那一端刺穿罐底」，報告用的是最確定的等級「認められる」（認定）； 破孔形成於那霸落地後的滑行期間、漏出的燃油在停機後碰到右發動機的高溫部位起火，用的是低一階的「推定される」（推定，不能斷定但幾乎可以確定）。

所以這是一組螺栓與螺帽從主滑軌掉下來的事故。回收時螺帽仍裝在螺栓上，不是螺帽先從螺栓轉出來掉落；螺帽側的墊圈與止動塊則是分開找到的。螺帽還在、組件卻掉了，要先看這組零件怎麼排。

八個零件裡，螺帽比孔小，跨住孔口的是墊圈

報告 2.17.3 節寫明，止動塊組件由 6 種、8 個零件組成，從螺栓頭那一側依序是：螺栓、墊圈、止動塊、襯套（sleeve）、定位件（stop location）、止動塊、墊圈、螺帽。 止動塊是六角形，螺栓孔偏心，轉不同角度可以三段調整縫翼停住的位置；襯套兩端讓兩個止動塊保持同一個角度，定位件則讓止動塊相對主滑軌不轉動。

日本宇宙航空研究開發機構（JAXA）量了回收的零件。把跟「穿不穿得過」有關的幾個尺寸排在一起：

換句話說，螺帽比螺帽側止動塊孔的最窄處小 0.006 吋（約 0.15 mm），止動塊孔又比主滑軌的孔小。在螺帽這一側，跨住孔口、讓螺帽能頂住止動塊與襯套的，是外徑 0.625 吋的墊圈。 報告也算了規格值：螺帽如果做到規格上限，會比止動塊孔的最窄處大 0.000 到 0.010 吋，所以照規格比也可能穿得過；回收的實物則實際試過，確認穿得過去。

用一個假設的情境想就清楚了。假設一顆螺帽的六角對邊大於 10.5 mm，拿它去壓一個 10.5 mm 的孔，它自己就跨得住孔口；如果螺帽的外形本身比孔還小， 它自己就擋不住這個孔，只能靠墊圈。這組零件的螺帽屬於後者。報告以「直徑」記錄螺帽尺寸，本頁不推論它的外形細節，只用報告的數字：0.408 比 0.414 小。

報告在 JAXA 調查結果（2.16.1 ⑦）中寫道：沒有墊圈時，從螺帽外徑、止動塊內徑與主滑軌孔徑的關係來看，即使螺帽還鎖在螺栓上，螺帽側的止動塊也會從組件脫出， 接著整組從主滑軌脫落。報告 3.9 節把順序寫成三步：螺帽側墊圈缺了，螺帽側止動塊脫出，組件從主滑軌脫落。這三步用的是「推定される」（不能斷定，但幾乎可以確定）。

沒有墊圈，扭矩扳手為什麼還會到值

這裡會冒出一個疑問：如果少了墊圈，鎖螺帽的時候不會發現嗎？報告的答案是，扭矩扳手可能照樣到值。

回收時，螺栓頭座面到螺帽座面的距離是 1.242 吋（約 31.5 mm），螺帽的位置比組件正常裝在主滑軌上時更靠外。報告 3.8 節列了兩種可能： 一是當時就鎖到這個位置為止；二是當時有鎖到扭矩，之後在運用中鬆到這個位置。對第二種，報告補了一句關鍵的機制： 沒有墊圈時鎖螺帽，螺帽不會頂到止動塊與襯套，而是一路鎖到螺栓的牙端，日文原文是「セットされたトルクで締めたようになる」，看起來就像用設定扭矩鎖好了。

報告只說螺帽會移到螺栓的牙端、呈現看似以設定扭矩鎖緊的狀態，沒有說明牙端的阻力是怎麼來的，也沒有記載扳手的型式。以下是本站的工程解讀：扭矩扳手讀到的是轉動阻力， 讀值本身不能分辨阻力是來自零件被夾緊，還是螺帽走到了牙的盡頭，所以單靠扭矩讀值，不能確認零件是否齊全、是否照預期被夾住。 回收時鎖緊方向量到的扭矩是 26.55 in-lb（約 3.0 N·m）；台灣飛安會（ASC）在附於報告的意見書裡建議補充，那是組件脫落後、不在夾緊狀態下量到的殘留扭矩。

兩種可能報告沒有判定是哪一種，本頁也不判定。依作業口述，扳手設在 70 in-lb；作業紀錄未記載異常。本站據此的提醒是：在這組零件上，這兩項資料不足以單獨證明墊圈當時仍在原位。 扭矩與夾緊力之間的關係，本站另有一篇扭矩鎖到規定值，夾緊力卻不一定對。

報告推定，墊圈是在「防止螺帽鬆脫」的那一次作業掉的

報告推定，這片墊圈是飛機製造時就裝上的。它是什麼時候不見的？報告推定的答案帶著一點反諷：在一次為了防止螺帽鬆脫而做的作業裡。

事情要從更早說起。依製造商的資料，到 2005 年 12 月為止，止動塊組件已經有 2 件螺帽脫落的報告，其中 1 件就是 5 號縫翼內側滑軌罐漏油： 鬆掉的螺帽掉進滑軌罐，被主滑軌推著刺破罐子。波音因此在 2005 年 12 月 15 日發出服務信函（Service Letter）737-SL-57-084， 建議找適當的維修機會把螺帽拆下，在螺栓牙上塗防鬆劑，換一顆新螺帽，以 50 到 80 in-lb（約 5.6 到 9.0 N·m）鎖緊。

華航依據修訂版 737-SL-57-084-A（2006 年 3 月 28 日，作業內容未改）編寫工程指令（EO），在 2007 年 7 月 6 日、桃園 C 檢期間對 5 號縫翼內側這一支滑軌做了這項作業，作業紀錄未記載異常；其他主滑軌沒有收到作業指示。 台灣民航局調查、依技師與監督者口述整理的作業經過如下：技師把扭矩扳手設在 70 in-lb（指定 50 到 80）；工卡上沒有寫，但他和助手先拆下滑軌前端，讓主滑軌能動，才把止動塊組件對到檢修孔（access hole）； 助手固定螺栓頭，技師拆下舊螺帽，在螺栓與新螺帽上刷防鬆劑，裝上新螺帽鎖到 70 in-lb；整組沒有拆下來。檢修孔很小，作業中看不到止動塊組件。 日文報告記載的口述是：作業結束後沒有再注意墊圈，也沒察覺有沒有東西掉下去。技師也沒有向監督者報告作業時必須拆下滑軌前端，並表示不記得完工後有沒有鬆動或間隙。技師在工卡上蓋章簽名交給監督者；作業區域已經復原，監督者檢查工卡之後蓋章簽名。

回收的那片墊圈在主滑軌穿過前樑的開口正下方找到，形狀正常，一面有約螺帽大小的接觸痕，另一面有約襯套端面大小的接觸痕。這些使用痕跡支持它曾經裝在組件上，但不能證明 7 月 6 日作業之後它仍在原位。 製造商沒有機體組裝後拆裝這組零件的紀錄，華航除了這次換螺帽也沒有其他作業紀錄，所以報告 3.10 節推定（推定される）：出廠時裝上的墊圈， 就是在 7 月 6 日那次防鬆作業中掉的。從作業到事故大約一個半月。

報告 3.11 節認為很可能（考えられる）是這樣：組件裝在不好作業的位置，拆裝螺帽只能靠手摸，容易在作業中掉零件。 它也提到服務信函本身的問題：建議作業那一段沒有寫明要做哪幾支滑軌，緊接的前一段又提到 5 號縫翼；Background 段其實寫了其他位置的主滑軌也可能受影響，但報告認為不細讀可能誤以為只做 5 號。 2007 年 7 月 10 日的修訂版 084-B，刪掉了提到 5 號縫翼的那段與「拆下螺帽」的指示，比華航這次作業晚 4 天；修訂的理由報告沒有說明。報告的判斷是，製造商在寫一份要求拆螺帽的服務信函時，就應該評估作業的困難度； 航空公司收到信函、寫自己的工卡時，也應該自己評估，並檢討是否需要寫明慎重作業、作業後確認零件狀態等具體指示。

一片墊圈缺落，組件就留不住：報告怎麼評這個設計

作業出錯是一回事，出錯之後會不會出事是另一回事。回到前面的尺寸表：在螺帽側，螺帽比孔小，跨住孔口的是墊圈，這個尺寸關係讓墊圈一旦缺落，組件就無法靠螺帽留在原位。

報告 3.12 節寫道，這個事故讓人看清楚：螺帽側墊圈缺落時，止動塊與組件可能依序脫落，並可能造成滑軌罐破孔、漏油，進而起火； 因此報告認為很可能（考えられる）這是一個「墊圈缺落時無法防止組件脫落」的設計。到了第 4 節〈原因〉，日文正本把這個設計寫成組件脫落的促成因素（関与した），用的是「推定される」。 墊圈為什麼會掉，原因段的等級低一階（考えられる）：作業位置難作業，波音的服務信函與華航的工卡都沒有對此給予足夠注意，作業者與檢查者也沒有向發布作業指示的人回報作業困難。

台灣飛安會附在報告後的意見書說得更直接。它建議把設計因素改寫成「缺乏 fail-safe（失效安全）設計，無法防止單一墊圈掉落造成的災難性後果」， 並主張收到服務信函的航空公司並不知道，這組止動塊沒有提供獨立的鎖定裝置（did not provide separate locking devices）。這是 ASC 的意見，JTSB 正文沒有照這個字句改寫。

事故後的動作很快。美國聯邦航空總署在 2007 年 8 月 25 日發出緊急適航指令 AD2007-18-51，要求美國運航的 737-600、700、700C、800、900、900ER 全面檢查止動塊組件，並寫明每一支（each）滑軌都要做； 台灣民航局 8 月 24 日（CAA-2007-08-010）、日本航空局 8 月 23 日（TCD-7152-2007）也各自發出檢查指令。波音變更了止動塊組件的設計，2008 年 8 月起用在新造機， 並在 2008 年 12 月 15 日發出服務通告 SB737-57A1302，指示既有機換裝新設計的硬體。新設計長什麼樣子，報告沒有描述，本頁也不推測。

從扣件這一側帶得走的四件事

以下是本站的讀法，不是報告寫給扣件使用者的建議。報告的兩條勸告，一條請美國聯邦航空總署督導波音，在編寫服務信函等維修指示時界定作業範圍、評估包括可及性在內的作業條件；另一條請台灣民航局督導華航，在規劃與執行維修作業時確認範圍、評估條件，並落實防止作業失誤的措施。

1. 先確認墊圈在這個接頭裡，是不是螺帽或螺栓頭與孔口之間唯一的承接。如果螺帽或螺栓頭本身就比它壓住的孔小，墊圈就不是配角，而是讓零件留在原位的那一件。墊圈的三個尺寸（內徑、外徑、厚度）怎麼讀，見華司規格怎麼看。
2. 扭矩到值，不等於零件都在。依報告列出的一種情況，少一片墊圈時螺帽可能一路鎖到牙端，看起來像鎖到設定扭矩。要補這一點，需要依構造與可及性訂出確認零件在位的方法；堆疊高度、牙露出量、零件數都是可以評估的候選項目，再鎖一次則確認不了。
3. 防鬆作業本身，也是一次拆裝零件的機會。這組零件出事前已經有螺帽脫落的報告，對策是拆螺帽、塗防鬆劑、換新螺帽；這件事是在看不到的位置做的，報告推定墊圈就在這一步掉了。螺紋膠擋的是哪一種鬆，見螺絲膠解決的是哪一種鬆。
4. 墊圈能不能跟著螺帽或螺栓一起走，是設計可以處理的事。本站另一篇談過工廠預先裝好墊圈的組合螺絲：墊片為什麼要在工廠就裝上去。這是一般性的對照，波音的新設計是不是這種做法，報告沒有寫。

這頁不能說的

報告是事故調查，不是追究責任的文件；本頁轉述報告的安全分析，不自行判定任何個人的過失或法律責任。螺帽停在偏外位置的兩種可能，報告沒有判定是哪一種，本頁也不判定。 這次作業是否屬於華航規定的雙重檢查項目（RII），報告沒有明寫，本頁不寫。螺帽型號 BACN10YR4CM 是哪一種防鬆型式、那片 12.55 mg 的金屬片從哪裡來，報告都沒有說明。 波音新設計的內容報告沒有描述；各國指令本頁只依報告的摘要整理，沒有另外核對指令全文與報告出版後的修訂。報告另外詳述了消防、管制與疏散，不在本篇扣件分析的範圍。 吋與毫米、in-lb 與 N·m 的換算是本站計算；「六角對邊大於 10.5 mm 的螺帽」是假設的情境，不是這組零件的規格。

這一篇不屬於六步中的任何一步。它橫跨各步，或者發生在組裝之後。導致它的那些決定是在哪裡做的，見指定一顆螺絲，那篇寫的是順序，以及為什麼順序做反了是重工。

常見問題

華航 120 號班機在那霸起火，跟螺絲有什麼關係？

日本運輸安全委員會的報告認定，漏油的破孔是右翼 5 號縫翼內側主滑軌末端的止動塊組件（原本由螺栓、墊圈、止動塊、襯套、定位件、螺帽等 8 個零件構成）脫落後掉進滑軌罐，收縫翼時被主滑軌壓向罐底刺穿造成的。組件脫落的起點，報告推定是螺帽側的墊圈在一次防鬆作業中掉了。

少一片墊圈，螺帽為什麼會從孔裡穿過去？

因為這顆螺帽比它壓住的孔還小。報告的實測是螺帽直徑 0.408 吋、螺帽側止動塊孔最窄處 0.414 吋、主滑軌孔 0.433 吋，螺帽側墊圈外徑 0.625 吋。在螺帽側，跨住孔口的是墊圈；報告指出沒有它時，即使螺帽還在螺栓上，螺帽側止動塊也會脫出，組件從主滑軌脫落。回收的實物有實際試過，螺帽穿得過止動塊。

少了墊圈，鎖的時候扭矩扳手一定會發現嗎？

不一定。報告 3.8 節在其中一種可能情況下指出，沒有墊圈時鎖螺帽，螺帽不會頂到止動塊與襯套，而會一路鎖到螺栓的牙端，看起來就像用設定扭矩鎖好了；報告沒有判定本案是哪一種情況。本站據此提醒，扭矩讀值不能單獨確認墊圈在位。依作業口述，這次作業的扭矩扳手設在 70 in-lb，作業紀錄未記載異常。

事故之後，這個設計改了嗎？

改了。報告記載波音變更了止動塊組件的設計，2008 年 8 月起用在新造機，並以 2008 年 12 月 15 日的服務通告 SB737-57A1302 指示既有機換裝新設計的硬體；美國、台灣、日本的航空主管機關在 2007 年 8 月就各自發出檢查指令。新設計的具體內容，報告沒有描述。

參考資料

• 運輸安全委員会（2009）航空事故調査報告書 AA2009-7（中華航空公司所属 B18616，日文正本）
• Japan Transport Safety Board（2009）Aircraft Accident Investigation Report AA2009-7, China Airlines B18616（英文版）
• 華司規格怎麼看：「M4 華司」不是一個規格，是三個
• 扭矩鎖到規定值，夾緊力卻不一定對
• 螺絲膠解決的是哪一種鬆：兩種失效，它只擋得住一種
• 組合螺絲：墊片為什麼要在工廠就裝上去

本頁對照 JTSB 報告的日文正本與英文譯本；英文版序言寫明只有日文版是正本、兩版有出入時以日文為準，本頁的確定程度用語（認められる、推定される、考えられる）照日文正本。尺寸來自 2.16.1（主滑軌孔為 2.16.1(2)）與付図 9-1、9-2，作業經過來自 2.13.1（台灣民航局調查的技師與監督者口述；可及性另見 2.13.4 的 ASC 試做），服務信函沿革來自 2.17.4。吋與毫米、in-lb 與 N·m 的換算是本站計算。台灣飛安會的意見是附在報告第 7 章、對草稿的修訂建議，不是 JTSB 的結論。扭矩讀值與阻力來源的說明是本站的工程解讀。「從扣件這一側帶得走的四件事」是本站的讀法，不是報告的勸告。